科研教學(xué)

       近日，我院神經(jīng)內(nèi)三科成功救治一例Percheron動(dòng)脈梗死患者。

病例

       63歲的胡先生，入院前2.5小時(shí)睡醒后出現(xiàn)意識(shí)障礙，持續(xù)約10分鐘左右意識(shí)轉(zhuǎn)清，醒后感頭暈、雙眼視物重影、言語(yǔ)含糊，在家人的陪同下前來(lái)我院就診。急診行頭顱CT排除腦出血，急診科以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入神經(jīng)內(nèi)三科住院治療。

　　入院后神經(jīng)內(nèi)三科為患者問(wèn)診、查體完善相關(guān)檢查?；颊呤人?，言語(yǔ)含糊，雙眼垂直注視麻痹，右側(cè)鼻唇溝變淺，咽反射減弱，懸雍垂偏右，雙側(cè)Babingski征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分 6分 ，GCS評(píng)分11分，發(fā)病前MRS評(píng)分0分，發(fā)病后MRS評(píng)分5分。考慮急性腦梗死，查體過(guò)程中患者病情波動(dòng)性進(jìn)展加重意識(shí)呈嗜睡——清醒——昏睡，出現(xiàn)間斷呼吸暫停，雙側(cè)瞳孔縮小，光反消失，雙肺呼吸音低。神經(jīng)內(nèi)三科席聰、馮曉偉卒中團(tuán)隊(duì)分析，結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)檢查，考慮為后循環(huán)急性腦梗死，患者醒后卒中，發(fā)病時(shí)間不祥，靜脈溶栓存在禁忌，席聰主任團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者的病情，與家屬溝通后憑借精湛的醫(yī)術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，為患者實(shí)施了全腦血管造影術(shù)，造影顯示：右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段中度狹窄，狹窄率55%，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段中度狹窄，狹窄率50%，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段未見PICA顯影，席聰主任分析右側(cè)PICA雖未顯影，但患者癥狀與PICA閉塞癥狀不符合，結(jié)合右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段狹窄，斑塊位于管壁上側(cè)，考慮II型Percheron動(dòng)脈血栓形成可能。沿右側(cè)椎動(dòng)脈導(dǎo)管推注替羅非，術(shù)后病人完全清醒，應(yīng)答準(zhǔn)確，GCS升至15分，NIHSS評(píng)分降至2分班6ml行動(dòng)脈溶栓，溶栓后右側(cè)椎動(dòng)脈血流明顯加快，V4段管壁較前光滑，順利完成手術(shù)，手術(shù)效果立竿見影，患者轉(zhuǎn)危為安，送入病房進(jìn)行后續(xù)治療。

       按照過(guò)往的病例來(lái)看，患者已渡過(guò)最危險(xiǎn)的時(shí)刻，只需常規(guī)治療，患者就會(huì)早日康復(fù)出院，然而，出乎所有人預(yù)料，術(shù)后8小時(shí)，患者再次出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔光反射減弱呼吸節(jié)律、心律不規(guī)則，病人生命隨時(shí)受到威脅，為什么出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題出在哪里？如何解決？還有什么是我們沒有想到的？患者急性起病，血管再通后癥狀再次出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腦干癥狀（意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸心律不規(guī)則）不排除腦干腦炎，在與家屬交待病情并取得家屬同意后立即為患者安排腰穿，然而，腰穿提示：腦脊液常規(guī)未見異常，腦脊液生化蛋白稍高。這一結(jié)果又將診療思路打亂，席聰主任醫(yī)師仔細(xì)查體及詢問(wèn)病史后仍考慮腦血管病，建議再次復(fù)查顱腦DWI，果然，影像提示雙側(cè)丘腦腦梗塞（急性期）。

       結(jié)合患者病史、體征、輔助檢查，最終診斷為：雙側(cè)丘腦梗死（Percheron動(dòng)脈梗死）診斷明確，予抗栓、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、清除自由基、改善側(cè)支循環(huán)、針灸康復(fù)等治療，連續(xù)治療3天后患者神志轉(zhuǎn)清、仍有頭暈、垂直注視障礙，至發(fā)病1周后上述癥狀好轉(zhuǎn)，遺留輕度垂直注視障礙，出院后繼續(xù)給予腦梗死二級(jí)預(yù)防。

       上圖為丘腦旁正中動(dòng)脈的變異：I型指正常解剖；IIa型以源自單一大腦后動(dòng)脈的旁脈為特征。IIb型是指Percheron動(dòng)脈，它是一個(gè)孤立的干，單側(cè)起源于大腦后動(dòng)脈之一，供應(yīng)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)和中腦區(qū)；III型的特征是旁脈起源于連接左、右大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈拱廊。該病人為IIb型Percheron動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死，病人還出現(xiàn)呼吸、心律不規(guī)則，垂直性注視麻痹癥狀，提示累及中腦。

總結(jié)

       總結(jié)：腦梗死患者臨床表現(xiàn)具有多樣性，有些不典型可能與血管變異相關(guān)。對(duì)于急性起病、波動(dòng)性意識(shí)障礙患者在進(jìn)行診斷和鑒別診斷時(shí)需要想到Percheron動(dòng)脈梗死的可能。